읽다 보면 흥미로운 업무상 재해 사례_특이한 산재 사례(3)_모호한 케이스

<목차> 1. 왜 모호하다고 표현하였는가? 2. 산재같지만 산재 아닌 사례 3. 이러한 사례가 도움되는 업계

 

 

"읽다 보면 흥미로운 업무상 재해 사례_특이한 산재 사례(2)_근로자성"에 이어 다른 사례를 소개해보도록 한다.

 

1. 왜 모호하다고 표현하였는가?

 

산재를 신청했다가 불승인 처분을 받는 사람들의 공통적인 주장이 있다.

"일하다 다친게 맞는데 왜 산재가 아니예요?!"라는 것이다.

공단은 당신이 일을 하다 다친 사실을 부정하는 것은 아니다.

다만, 산재요양 승인을 받기에 충족해야 할 법적 요건이 있는데, 그 요건이 충족되지 않아 불승인한 것이다.

그리고 산재요양 신청인들은 이 부분을 이해하지 못하는 것이다.

모호해도 승인되는 건들도 분명히 있다.

산재는 때때로 기준에 부합하지 않는 부분이 있어도 승인하는 것이 사회에 더 도움이 되거나

상급자의 지시에 따라 승인 처분되는 것도 있기 때문이다.

 

 

2. 산재같지만 산재 아닌 사례

 

 

(1) 수퍼마켓 직원끼리 백허그를 했는데 흉골골절이 됐다며 산재 신청한 사례_건강보험공단의 일 떠넘기기

 

- 결과: 불승인

 

- 재해경위: 마트 직원끼리 백허그(?)를 했다가 흉골 골절됨

(산재요양 신청인은 마트에서 배달 업무를 수행하고, 백허그를 한 상대방은 마트의 관리부장임)

 

- 불승인 처분의 근거가 된 포인트:

 1. 백허그를 도대체 왜 한건지 조사해봐도 알 수 없었고

 2. 당사자 두명은 모두 퇴직 상태라 해당 사업장 소속 근로자에게 문답한 결과

산재요양 신청인에게 백허그를 한 관리부장은 백허그 전에 신청인과 배달 업무와 관련된 언쟁을 하다가 인신공격을 하였고,

신청인이 화가 나서 뒤를 돌아 따지려는 순간 관리부장이 백허그를 했다고 진술하였으나 

 3. 이 재해는 2년 전 일이라 산재요양 신청인은 정확히 왜 흉골 골절이 되었는지 기억을 못하고 있어

백허그가 업무에 수반되는 행위였는지 물었을 때 기억이 나지 않는다고 하여

(이 일을 하다보면 이런 질문을 해야만 하는 것도 현타옴)

 

재해 경위를 특정할 수 없고, 업무에 수반되는 행위로서 백허그를 할 필요성 조차도 확인되지 않아 불승인 처분함

 

- 현장출장 재해조사 여부: ○(최초요양 신청 당시 2년 전 재해였지만 재해경위가 하도 이상해서 사업장에 찾아갔다.)

 

- 특이사항:

 1. 진짜 일할 때 백허그가 어쩔 수 없이라도 해야만 하는 상황이 있는지 아직까지도 궁금하다. 순수한 호기심에서 말이다.

 2. 건강보험공단에서 건강보험 처리된 건을 산재보험 처리하라고 하여 신청한 건이라고 했다.

건강보험공단에서 넘어오는 이런 케이스가 참 많다.

산재보험은 신청주의이다. 신청인이 산재보험 처리를 희망하면 신청하는 것이란 뜻이다.

이 업무를 하는 건강보험공단 직원들은 법공부좀 제발 열심히 많이 하길 바란다.

민원을 남의 기관으로 돌린 것이 민망한지 늘 대법원 산재 판례 이야기하던데

궁색하게 그런 이야기는 그만 하시고.. 공부좀.. 부탁..

 

 

 

(2) 산재로는 상병 A를 신청했는데 받은 수술은 상병 B를 고치기 위한 수술이었던 사례

 

- 결과: 불승인

 

- 재해경위: 거래처인 모 병원에 의료물품 관련 업무협의를 하고 나와서 나가려는데

엘리베이터를 이용하는 환자가 많아 계단으로 내려가다가 발을 헛디뎌 족관절을 다침

 

- 불승인 처분의 근거가 된 포인트:

 1. 초진 의무기록 상 신청인이 다쳤다고 주장하는 날짜보다 하루 전 날에

다른 재해 경위로 신청상병에 대해 진료를 받기 위해 내원한 기록이 확인되며

 2. 재해 발생 당시 신청인 혼자 외근을 나와 업무를 수행하던 중이라 목격자도 없었음

 ★ 3. 신청인은 상해 부위를 치료하기 위하여 수술을 받았는데,

신청인이 받은 수술은 산재요양 신청상병(A)을 치료하기 위한 수술이 아니라

다른 상병(B)을 치료하기 위한 수술이었음

(재해 경위로 발병하였다고 주장하는 산재요양 신청상병과 병원에서 받은 수술의 관계성이 없었음)

 

이에 따라 재해 경위와 신청상병 간 의학적 상당인과관계와 신청상병을 치료하기 위한

의료행위의 타당성이 인정되지 않고,

신청인이 주장하는 재해발생일시 및 경위도 객관적인 자료로 확인되지 않아 불승인 처분함

 

- 현장출장 재해조사 여부: X

 

- 이 사례를 통해 하고 싶은 말: 산재는 승인보다 불승인이 더 어려워요.

그래서 담당자가 불승인 처분을 하는 것은 다 이유가 있습니다.

수술의 적정성 여부까지 의학자문을 받아본 건은 이 사례가 처음이었습니다.

가끔 의사들의 악의적인 의료 행위(환자를 돈으로만 보는..)를 한 사례들을 가끔 봐왔는데

이런 경우는 또 처음이었어요.

분명 계단에서 발을 헛디뎌 다친 것도 신청인의 상해 부위에 영향을 줬다는 주장은

저도 이해하고 인정하는 부분입니다.

 

 

 

(3) 평균임금 정정 신청 사례

 

case 1. 일용근로자와 상용근로자의 차이를 이해 못한 사례

 

- 결과: 불승인

 

- 재해경위: 신청인은 형의 제조업 사업장에서 일을 하고 있는데,

물품 제조를 위한 부품의 일부를 거래하는 납품업체에 와서 부품을 가져가려 했으나

해당 납품업체가 일이 너무 바빠 신청인이 근무하는 사업장에 납품해야 할 물건을 전부 완성하지 못해

납품이 지연되고 있었음

이로 인하여 신청인은 빨리 물품을 납품받기 위하여 납품업체에 찾아와

납품업체에 있는 프레스로 같이 작업을 하다가 프레스에 손을 다침

 

- 신청인의 평균임금 산정 금액: 109,500원(처리 당시 제출했던 일당 15만원 기준으로 산정)

 

- 신청인의 평균임금 정정 신청서 제출 시 주장: 일당으로 15만원씩 받지만, 나는 일용근로자가 아닌

상용근로자이다. 따라서 상용근로자 평균임금 산정 방식으로 평균임금을 산정해야 한다.

고용되고 나서 4일째 되는 날 일을 하다 다쳤고, 4일치 급여로 60만원을 받았다.

이를 근거로 내 평균임금을 다시 산정하여 보험급여 차액분을 지급해 달라.

 

- 당시 사업장의 행정 처리: 신청인을 상용근로자로 인정하기 위하여 60만원을 월보수총액으로 하여

사대보험 취득 신고를 함

 

- 불승인 근거:

 1. 원처분 제출 서류 및 재해조사 당시 신청인은 고용된 날로부터 4일째 되는 날 산재로 다침

 2. 고용 당시 일당 15만원을 받기로 하고 형 사업장에서 일을 하기로 함

 3. 사업장에서는 신청인을 월급여 60만원으로 하여 사대보험 취득신고를 함

여기까지 사실관계 정리.

 

신청인의 언변이 뛰어나지 않아 명확히 의견서를 쓰진 못했으나,

내가 이해한 것은 신청인이 본인은 월 급여 최대 450만원의 인력이라고 주장하고 싶었던 것 같다.

330만원 아니면 450만원.

(15만원 X 22일(평일만) = 330만원 또는 15만원 X 30일 = 450만원)

그런데, 취업한 후 4일째 날에 다쳤으므로 사업장에서는 4일치 급여만 주었기 때문에 산재발생일이 속한 달의

월 급여가 60만원이라고 주장하는 듯 했다.

 

불승인을 하며 공문에 이에 대해 자세히 평균임금을 계산하여 적어주고

현 적용 평균임금은 타당하다고 못을 박았다.

 

원처분 당시 신청인과 사업주는 합치된 진술로 일용직이라고 답하였으나

요양승인 후 상용근로자였다고 진술을 번복하고 있고,

요양승인 후에 신청인을 사대보험 취득 상용근로자로 만들었으며

사대보험 취득 당시 월보수총액을 330만원 또는 450만원이 아닌 60만원으로 신고하고 취득하여

월급이 60만원인 근로자로 만들어두었다.

 

월급 60만원 기준 평균임금은 2만원이다.

주말은 일을 하지 않으므로 일급을 모아서 월급으로 지급하는 식으로 생각해 보아도

월 급여는 450만원이 될 수 없다.

그렇다면, 평일만 일하는 것으로 계산하여도 330만원이고,

330만원 기준 평균임금을 산정해보면 11만원이다.

현 적용 평균임금이 109,500원인 점을 고려해볼 때 11만원과 500원 차이.

330만원 기준으로 평균임금을 산정했을 때 평균임금이 500원이 더 많지만

월급 330만원을 받는다는 주장은 번복된 주장으로 인정할 수 없다. 

 

그래서 불승인이다.

 

- 이 사례를 통해 하고싶은 말: 원처분 당시에 모든 진술이 일치되게 제출해놓고

승인받은 후에 말이 바뀌면 그걸 뒤집기가 어렵죠.

매달 월급으로 급여를 계좌이체한 것이 있다면 모를까 고용일도 다친 날 4일 전인데

이게 인정될거라 생각하고 신청한걸까...? 그리고 고용일이 진짜 그 날이 맞을까 하는 의심도 들었어요.

그래서 저는 이 건을 조사할 때 사실 불승인하려고 했어요.

형제가 운영하는 사업장에서 동생이 다치기 4일 전에, 그것도 사업주의 지배관리 하에 있는

사업장도 아니고 납품업체 사업장에서 다친데다가, 사업주가 일을 도와주라고 지시도 하지 않았는데

본인이 나서서 도와준 거니까요.

부장님이 그냥 승인해주라고 해서 해준거지 부정수급이 의심되는 정황이 엄청 많았는데,

사람들은 화장실 들어갈 때와 나올 때 마음이 참 다른가봅니다.

승인받고 나니까 평균임금을 올려달라니...

 

 

 

case 2. 재요양 신청 당시의 평균임금 산정 관련 사례

 

- 결과: 불승인

 

- 재해경위: 신청인은 건설현장에서 일을 하던 중 넘어져 다쳤고,

상병 상태가 악화되어 요양 종결 후 재요양+추가상병 신청하였음

재요양+추가상병은 불승인 되었다가 행정소송으로 승인받음

 

- 신청인의 평균임금 산정 금액: 재요양 당시 근무이력이 없어 최저임금

 

- 신청인의 평균임금 정정 신청서 제출 시 주장: 최초요양 당시 평균임금으로 적용해달라.

나는 요양을 쉰 적이 없다. 재요양 이전에도 집에서 요양을 하고 있었고,

재요양+추가상병을 신청한 것은 내가 행정절차를 잘 몰라서 그런 것이다.

사실은 나는 최초요양 신청 당시의 사고로 쭈~~욱 요양하고 있던 것이다.

그러니 과거의 내 재요양+추가상병신청은 재요양+추가상병이 아니라

최초요양 승인 이후 쭉 요양을 연장해오던 것이니 최초요양 당시 평균임금으로 적용하고

보험급여 차액분을 지급하라.

그리고 내 주장에 따르면  [최초요양-(요양종결 후 산재요양 안한 기간)-재요양+추가상병]

이 기간 중 "요양종결 후 산재요양 안한 기간"도 요양기간이므로 이 때의 휴업급여도 줘라. 

 

- 당시 내 속마음: 이 소시오패스를 어떻게 보내버리지?

 

- 불승인 근거:

 1. 재요양+추가상병 신청이 산재 행정절차를 잘 몰라서 착오 접수한 것이라고 하는데

착오 접수했다고 하기엔 이미 심사청구, 재심사청구를 거쳐 행정소송까지 해버려

산재 불승인 처분에 불복하여 행하는 모든 행정절차를 정확히 다 밟았다.

잘 몰라서 착오접수 했다기에 변호사 선임까지 하여 소송을 통해 승소하여 승인받은 건이므로

언행불일치가 오진다.

 2. 최초요양 당시 보기 드물게 염좌인데도 요양 종결을 시키기 위해 회의 개최까지 한 건으로

적법 절차를 잘 거쳐 요양 종결된 건으로 확인되었다.

따라서 최초요양-요양 쉰 기간-재요양+추가상병 기간 중 요양 쉰 기간은 인정되지 않는다.

(1번 근거가 불승인의 셋팅값이 되므로 당연히 인정될 여지가 없음)

 

이 이유로 불승인 처분하였다.

그냥 찔러본 건지 소송까지 할 정도면 보통이 아닌 민원인일텐데

심사청구서도 제출 안하더라.

 

- 이 사례를 통해 하고싶은 말: 쓰다보니 감정이 올라와서 화가 나네. 적당히 합시다.

 

 

 

3. 이러한 사례가 도움되는 업계

 

부정수급이 의심되는 근로자를 고용한 사업장,

어떻게든 산재 보험급여를 더 받고 싶어하는 근로자를 상담하고 있는 노무법인,

산재보험 업무 담당 공공기관(그 공단 맞음) 업무담당자에게 도움이 될 듯 하다.